Publié par : lisejappy | 24/05/2016

Comment sortir les personnes âgées de l’apathie ?

La personne apathique est celle qui ne nous dérange pas, reste assise et regarde passivement ce qui se passe autour d’elle. Jamais nous ne nous en préoccupons puisqu’il s’agit d’une personne « discrète », « effacée ».

Cette personne apprécie de participer aux activités qui lui plaisent, y prend du plaisir et rigole, donc elle n’est pas dépressive.  Mais c’est une personne qui n’initie pas l’activité, ne demande pas à l’organiser ou à y participer, c’est ce que l’on nomme la perte d’initiative. Elle a aussi un émoussement émotionnel comme dans la dépression mais plus léger puisque les émotions reviennent assez facilement.

Les personnes apathiques sont un peu oubliées du fait qu’elles ne dérangent pas l’organisation d’une maison, ou d’une communauté. Mais ces personnes ont une démarche ralentie et des fonctions exécutives altérées.

Le point le plus important est que ces altérations sont réversibles si seulement nous savons dépister cette apathie et prenons le temps de comprendre la personne concernée.

Le dépistage

Il en existe de différents: par mesure de la vitesse de la marche, ou par les inventaires tel que le NPIE.

Commet les stimuler ?

Le Professeur Philippe Robert de l’université de Nice, travaille sur ce sujet  avec l’équipe de recherche CoBTeK (Cognition Behavior Technologies) .

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Lors de leurs études, ils ont déterminé que seules des activités qui pouvaient éveiller l’intérêt des personnes concernées étaient susceptibles de les dynamiser. Donc la première étape consiste à définir les activités plaisantes pour chaque individu.

Les activités les plus bénéfiques sont celles qui associent les activités motrices aux activités cognitives et qui permettent d’atteindre un but. Sans objectifs à atteindre, les sujets perdent leur intérêt pour l’exercice.

Il faut aussi que ces activités soient répétées régulièrement, au minimum 3 fois par semaine, sur une durée d’au minimum 4 semaines pour obtenir une reprise de dynamisme durable.

En réunissant ces multiples conditions, la stimulation devient pérenne et les sujets redeviennent progressivement initiateur de leurs activités.

Des exemples

  • La WII est un bon exemple d’activité physique avec un but à atteindre, gagner le plus de points au bowling, bouger les bras de façon à lancer une balle ou attraper des objets …
  • Faire la cuisine stimule la planification, les mouvements coordonnés avec un résultat à partager le plus souvent.
  • Le jeux MéMo  (développé par l’équipe de recherche CoBTeK) permet aux personnes de jouer en ligne et de progresser en fonction des résultats obtenus. www.memory-motivation.org

Ce qui est intéressant dans la présentation du Professeur Robert est de réaliser qu’il est nécessaire d’utiliser une stimulation globale, mais qu’il faut organiser autant d’activités différentes que d’individus, puisque chacun prendra un plaisir différent selon ses centres d’intérêts.

Dans un futur proche cette équipe résoudra la difficulté de stimuler des personnes ayant des déficiences visuelles et ou auditives.

 

Publié par : lisejappy | 20/04/2016

La nature et l’équilibre au secours de nos neurones

Maintenir une bonne santé est un gage de vieillir sans trop de handicap.
Eviter les produits toxiques nous protège le cerveaux.
Et les antioxydants sont bien connus pour nous protéger du cancer.

Mais les polyphénols végétaux sont aussi bénéfiques directement pour notre cerveaux.

Plusieurs études ont démontrées que les polyphénols de la grenade (l’urolithine) ont un effet anti Alzheimer dans les modèles animaux.
Ce sont de puissants piégeurs de radicaux libres dans des circonstances très précises.

Les effets neuro-protecteur et anti-inflamatoire de l’Urolithine au niveau cérébral, sont obtenus uniquement après avoir été métabolisé par les bactéries du tubes digestifs.

Donc si la flore intestinale est altérée, par exemple par des antibiotiques, l’effet ne sera plus le même. Et prendre des polyphénol sous forme de compléments alimentaire, donc concentrés, n’aura pas forcément l’effet escompté.

Par ailleur des chercheurs Brésiliens de l’institut IDOR, de l’université de Rio et de Bahia, ont identifié l’Apigenine. Ce polyphénol lui aussi, a un effet bénéfique sur la mémoire et l’apprentissage. Il stimule la formation plus rapide des neurones et permet une connectivité inter neuronale plus forte et plus complexe.

L’Apigenine est abondante dans le persil, le thym, la camomille et le poivron rouge.

Grenade, thym, persil, poivron rouge, la combinaison de ces aliments, nous donnerait presque la recette d’un plat libanais !

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Le régime méditerranéen est connu pour diminuer les risques cardio vasculaire, est il directement l’avenir de nos neurones ? Afin de confirmer cette idée, il serait intéressant de connaitre la répartition des maladies cognitives dans le monde.

Publié par : lisejappy | 21/02/2016

Est ce de la maltraitance ou pas ?

Parce que nous nous posons cette question dans des situations qui nous mettent mal à l’aise et que nous nous questionnons sur l’attitude à avoir, c’est un sujet épineux qui mérite une réflexion.

Qu’est ce que la maltraitance ?

Définition du conseil de l’Europe :

« Tout acte, ou omission qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, a l’intégrité corporelle, à la dignité ou au bien être général d’une personne vulnérable. »

Est ce que cette définition est suffisante dans notre pratique pour nous guider ?

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Prenons des exemples vécus par des professionnels.

Tout d’abord, le cas d’une personne âgée démente à domicile, seule, qui a pour toute visite journalière son infirmière, 2 fois par jour.
Elle mange peu, maigrit, ne se fait plus les repas; c’est l’IDE qui lui réchauffe les plats surgelés et la met à table avant de partir.
Son enfant lui remplit le frigo une fois par semaine lors de sa visite hebdomadaire et fait intervenir une auxiliaire de vie une fois par semaine, c’est suffisant selon lui.
La détresse de l’infirmière est importante : elle n’a physiquement pas le temps de rester plus longtemps afin de s’assurer que cette personne mange bien, et sait que c’est pourtant ce dont elle a besoin.
La solution serait que son parent s’en charge ou qu’il charge une tierce personne de s’en occuper, ce qu’il refuse.

Un autre exemple : une personne insuffisante cardiaque et démente qui refuse ses traitements. Elle ne se sent pas malade, et devient très agressive envers son mari s’il insiste pour qu’elle suive la prescription.
Mais il refuse la venue d’une infirmière car il sait donner les traitements.
Elle fait aussi des malaises qui provoquent son hospitalisation 1 fois par mois, mais refuse la venue du médecin. Son mari obtempère.

Il n’y a pas de volonté de nuire de la part des familles. Pourtant les soins font défaut vis à vis de ces personnes fragiles !

Je ressens ces situations comme négligentes, mais doivent elles pour autant faire l’objet d’un signalement pour une maltraitance ?

La loi nous impose de signaler les actes de négligence.

La loi nous demande d’ alerter les autorités s’il y a privation de soins, d’aliments (et bien sûr sévices) et s’il y a risque de suicide ou atteinte à la vie d’autrui par usage d’une arme.

Ceci s’applique particulièrement aux personnes tenues au secret professionnel, donc les soignants.

La non dénonciation d’une maltraitance peut être punie de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende.

Un numéro de téléphone pour nous conseiller : le 3977

En semaine de 9h00 à 19h00 un interlocuteur d’ALMA peut nous aider à y voir plus clair.

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Parce que nous n’avons pas tous la chance de travailler en équipe et les libéraux sont seuls auprès de leurs patients, être informé et soutenu est précieux dans ces situations.

Mais que fait on du respect du choix de la personne démente dans ces situations ? Accepter le refus de voir le médecin ou d’avoir des étrangers à la maison fait aussi partit des obligations légales que nous devons respecter.

Publié par : lisejappy | 10/01/2016

2016. Recrudescence de la gale

L’impression que nous avons d’avoir plus de cas de gale est bien réelle. Les personnes âgées ne sont pas épargnées et la difficulté est de faire la différence avec le prurit sénile très fréquent.

La Gale

La gale provoque un prurit intense, surtout le soir et à la chaleur du lit le plus souvent.

Ce prurit est surtout localisé aux mains et aux pieds, dans les sillons inter digitaux. Il touche aussi les fesses, le bout des seins et les organes génitaux. Point important, la tête est épargnée.

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La gale étant très contagieuse par le contact proche, la famille entière se gratte. Une maison de retraite étant une famille élargie, il existe des cas d’épidémie de gale dans ces environnements.

Le prurit sénile

Il est présent toute la journée avec une recrudescence vespérale mais touche les membres et le tronc principalement, zones les plus sèches du corps.

Il est calmé par des crèmes hydratantes associée à de faible dose de cortisone, par exemple une préparation d’un tube de Betaméthasone mélangé avec 400 g d’hydratant.

Le traitement de la gale

Il ne doit être débuté qu’en cas de certitude diagnostique. Donc il faut trouver les sillons les gratter et recueillir le sarcopte.

Le traitement est débuté dés que les signes cliniques sont confirmés :

  • Les sujets atteints (qui se grattent) doivent prendre de l’Ivermectine 20mg/ kg une fois et procéder au traitement par Topiscab en 2 applications espacées de 2 semaines.
  • Ils reprendrons la deuxième dose 15 j plus tard si l’analyse confirme la présence du parasite.
  • L’entourage qui ne se gratte pas prendra uniquement l’Ivermectine.

Le prurit peut persister 4 semaines, et s’il n’y a pas de nouvelles lésions apparues 15 j après le premier traitement, seul le traitement antiprurigineux est à poursuivre. Par exemple le gel de calamine localement et si cela ne suffit pas l’Hydroxyzine peut être ajouté le soir , mais attention aux chutes et confusions secondaires.

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L’écueil est de trop penser à la gale et de faire un traitement d’épreuve inutile.

Pour voir les sillons, il faut s’armer d’une bonne loupe et certains utilisent de l’encre en application entre les doigts qui permet de les faire ressortir. S’il n’y a pas de sillons, la patience permettra l’apparition de lésions et seule la biopsie de celles ci donnera une explication sur l’origine du prurit persistant.

Nous avons rencontré cette difficulté de devoir apaiser un dément agité.

Les traitements ne sont pas toujours efficaces et provoquent souvent une somnolence avec un risque accru de chute. En augmentant la confusion, ils aggravent aussi l’agitation. Et maintenant que les risques cardiovasculaires des neuroleptiques sont mieux connus, nous hésitons même à les essayer.

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Le Dr Jeffrey L. Cummings (Directeur du centre Lou Ruvo pour la santé cérébrale de Las Vegas) a étudié l’effet du dextrométhorphane associé à la quinidine sur l’agitation de patients. L’étude a été réalisée sur 2 fois 5 semaines et sur 220 patients.

En comparaison au placebo, il y a eu une amélioration de l’agitation de 50% sur le score NPI pour 55% des patients.

Ces résultats sont encourageant et cet essai passe en étude de phase 3.

Ces produits sont très bien tolérés, ont très peu d’effets secondaires et sont déjà largement utilisés pour d’autres raisons. Il peut être raisonnable de faire l’essai en cas de résistance à tout notre arsenal thérapeutique non médicamenteux.

Cet article est un résumé de la présentation du Dr Laurent Molines (endocrinologue à la Ciotat et la clinique La Casamance d’Aubagne).
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L’hypoglycémie chez un diabétique est définie en dessous de 0.70 mg /l de glycémie (0.5 chez un non diabétique).

Les signes d’hypoglycémies nous sont bien connus : transpiration, tachycardie (signes adrénergiques), ralentissement idéomoteur… Plus un patient fera des hypoglycémies moins il les ressentira par un émoussement des réactions adrénergiques.

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Les hypoglycémies ne tuent pas mais sont pourvoyeuses de complications :

  • Celles que l’on connait bien sont les chutes, les fractures, les comas …
  • Celles que l’on connait moins comme l’aggravation majeure de la rétinopathie , des altérations cardiovasculaires, des neuropathies et de la cognition.

Et pourtant nous avons appris qu’une maîtrise du diabète évite ces pathologies.

C’est la réalité lorsqu’il s’agit d’un diabète récent avec lequel il faut être très strict afin d’empêcher leur apparition.

Mais en vieillissant la glycémie du patient s’élèvera et augmenter son traitement provoquera des hypoglycémies secondaires, donc la priorité à partir d’un certain âge sera d’éviter ces hypoglycémies.

Quelques chiffres très clairs :

  • Parmi les diabétiques ayant une hypoglycémie par an en moyenne, les études retrouve 20 % de patient ayant une démence (débutante à sévère).Pour ceux ayant 2 hypoglycémies par an, il y a 64 % de déments.
  • Enfin pour ceux ayant 3 hypoglycémies par an, les études découvrent 96% de personnes démentes !
  • Lors d’autres études sur l’intensification du traitement antidiabétique chez les personnes âgées afin d’atteindre des chiffres inférieurs à 6.5 % d’HBA1C, il y a eu un taux si important de décès qu’elles ont été stoppé en quelques mois (au lieu des 2 ans prévus).

La dernière complication, est la surcompensation de peur de faire une hypoglycémie. En mangeant plus et plus souvent, la glycémie s’élèvera. Dans le but d’équilibrer le diabète, nous augmenterons le traitement. Le patient grossira plus, continuera à faire des hypoglycémies et mangera encore plus pour se protéger de ses malaises. Dans ces cas, il faudra au contraire, baisser le traitement.

Une hémoglobine glyquée à 8 voire 9 peut parfois être nécessaire afin d’éviter les hypoglycémies chez certains patients.

Le cycle glycémique

Habituellement la glycémie d’un diabétique est plus élevée le matin et diminue progressivement dans la journée. Donc les risques d’hypoglycémie sont plus importants en fin de journée, voir la nuit.

Il est donc important de connaître la cinétique glycémique du patient avant de modifier le dosage de son traitement.

Ainsi pour une hémoglobine glyquée élevée avec une glycémie faible le soir, il vaut mieux baisser le traitement que de le renforcer.

Les sulfamides et les biguanides sont les plus pourvoyeurs de baisse glycémique.

Les DPP4 et les gliptines n’en provoquent pas mais renforcent l’effet hypoglycémiant des produits précédemment cités. Il faudra donc diminuer la doses des sulfamides de 50 % si on les associe à ces traitements.

Donc revoyons à la hausse le taux d’HBA1C des plus âgés et flûte aux ROSP qui réclament un taux à 7 maximum.

Maintenant, nous attendons que les recommandations soient adaptées à l’âge de nos patients.

En septembre nous verrons arriver les documents de prise en charge du vaccin anti grippe, que nous conseillerons fortement.

C’est à cette occasion aussi que nous parlerons du Pneumo 23 pour ceux ayant des fragilités bronchiques et pulmonaire.

Le rappel du Pneumo 23 se fait chaque 5 ans (et non 3 comme auparavant).
Il faut savoir que le Pneumo 23 ne protège que contre le pneumocoque.

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Pour une protection contre le HIB, qui s’attaque aussi aux personnes âgées, il faut faire le Prevenar. Le Prevenar protège chez l’adulte dés la première injection, il n’y a pas de rappel. Du fait d’un recrudescence des résistances aux antibiotiques, il est lui aussi très fortement recommandé dés que le patient à une sensibilité accrue aux infections respiratoires.

Il faut procéder à cette vaccination avant le rappel ou le 1er vaccin du Pneumo 23.

En ce qui concerne la coqueluche, le rappel est fait avec le tétanos (Repevax, Boostrix). Ce qui n’est pas plus mal pour protéger les jardiniers, bricoleurs et sportifs très actifs.

Maintenant abordons le dernier vaccin sorti, le Zostavax.
Il est recommandé pour les plus de 50 ans afin de les protéger du zona en une seul injection. Je comprends l’intérêt de diminuer les douleurs zostériennes ainsi que les complications chez les personnes immunodéprimés. Mais je ne sais pas si je le proposerai à mes patients.

  • Premièrement comment définir ceux à risque de faire un zona ?
  • Deuxièmement il est contre indiqué chez les personnes immunodéprimés qui sont les plus à même de faire un zona !

A qui donc le proposer ? peut être avez vous une suggestion ?

Pour finir avec la protection infectieuse de nos ainés, savez vous que ce sont les enfants scolarisés qui représentent le réservoir de germes les plus virulents ?

Donc pour une bonne protection, vaccinons en priorité les enfants.

Et s’ils sont malades ?
Ils peuvent soit rester à l’écart, soit rendre visite à leur grand parents avec un joli masque chirurgical sur le nez !

Publié par : lisejappy | 03/07/2015

La thérapie cellulaire

(exposé du Dr Magalon)

Cette thérapie à été développée à partir de réinjection de graisse à la face dans les cas de sclérodermie et pour les grands brulés.

Un prélèvement de graisse abdominale (200g) centrifugé va permettre d’obtenir des cellules graisseuses d’une part et un liquide riche en cellules diverses d’autre part, le stromal vasculaire factor SVF (endothéliales, musculaires, macrophages, cellules souches multipotentes).

Le PRP, plasma riche en plaquettes, est obtenu à partir du sang centrifugé. Les plaquettes sont responsables de la cicatrisation et n’ayant pas de noyaux ne peuvent se reproduire donc il n’y a pas de tumeur possible. Les plaquettes sécrètent des facteurs de croissance vasculaires, dermique et épidermique.

Grâce  au SVF et au PRP, tout est possible en matière de réparation.

L’injection unique de ces produits sous la cicatrice fragile et en creux d’un escarre sacré, à permis en plusieurs semaines une augmentation de la trophicité cutanée et une augmentation d’épaisseur des parties molles.

Sur un pied ulcéré depuis plusieurs mois, une seule injection à permis une cicatrisation parfaite en 4 mois, sans cicatrice ni déformation résiduelle.

Les études continuent sur des moignons d’amputation sensibles (augmentation des chairs), sur des plaies candidates à la greffe ainsi évitée, sur des sphincter incontinents, des radiodermites, des cicatrices chèloïdes….

Actuellement la recherche consiste à déterminer le bon dosage à injecter avec une aiguille simple (21 G, verte). L’injection doit se faire en phase de bourgeonnement sans inflammation locale.

La difficulté consiste à obtenir un prélèvement stérile et qui le reste tout au long du traitement (de la centrifugation à l’injection).

Les études utilisent un produit autologue et la preuve de la sécurité est attendue prochainement avant de développer ce traitement dans le public.

En Inde, ce traitement est largement diffusé mais en hétérothérapie, donc il y a des risques de contamination.

La France tarde donc à utiliser ces thérapies innovantes mais pour une meilleure sécurité de tous.

Publié par : lisejappy | 28/06/2015

La gestion de la peau péri lésionnelle

(exposé du Dr Di Costanzo, service du Pr Harley, Marseille).

La peau péri lésionnelle peut présenter plusieurs aspect qui imposerons une attitude différente. la peau peut être fragilisée, rouge, blanche, sèche et bizarre.

La peau fragilisée

Est fine  du fait :

  • D’une vascularite, la peau sera lisse et pâle.
  • D’une capillarite, il existera un purpura par hyper pression veineuse ce qui occasionnera une dermite ocre (à cause de dépôts d’hémosidérine) et un oedème.
  • D’un diabète par la macro, micro angiopathie et la neuropathie.
  • De l’utilisation des corticoïdes créant une atrophie.
  • D’une dénutrition.
  • Du tabac qui provoque une vasoconstriction.
  • Du vieillissement cutané, les artères sont fines et déshydratées, la fragilité capillaire provoque le purpura sénile de Bateman (à ne pas confondre avec le héro) et les cicatrices seront blanches et stellaires.
  • Des érosions par frottements.
  • D’un eczéma.
  • Du photo-vieillissement qui donnera des tâches tel que la dermite ocre et des kératoses actiniques pouvant être le lit de cancer cutané.

Dans ces situations de fragilité il est impératif d’éviter les agressions et de rétablir le film lipidique de la peau. Or la peau a un PH de 5.5 et les savons de 9.9, ils sèchent donc la peau (autant pour notre cher savon de Marseille). Les savons sur-gras étant aussi alcalins, il vaut mieux utiliser des savons à PH neutre (7) ou des savons sans savon, appelés aussi syndet.

Une autre étape importante et de ne pas frotter, donc on tamponne.

La dernière étape consiste à hydrater cette peau avec une crème à l’urée, une émulsion grasse ou une crème fluide.

La peau rouge

Elle est inflammatoire par irritation, dermite de stase, allergie ou infection.

  • Par irritation, par exemple à un pansement, la lésion a des limites nettes et démange.
  • Par allergie, les lésions sont extensives avec des bords émiettés et grattent aussi.

Lors d’un dermite de stase il n’y a pas de prurit mais un érythème à bord net.

A tout moment de l’évolution d’une lésion, elle peut devenir allergique au traitement, ce qui  complique le diagnostique.

La dermite de stase est inflammatoire à cause d’un mauvais retour veineux, souvent bilatérale et maximum aux genoux, elle peut se transformer en eczéma variqueux. et au maximum créer une dermo-hypodermite de stase.

La prévention et l’amélioration des lésions nécessitent une contention, d’arrêter les savons et les adhésifs (préférer le silicone). Il faut garder un traitement simple et noter la chronologie des traitements si il y a des changements, pour les cas d’allergie.

L’irritation et l’allergie imposent de changer tout le protocole (pansement et émollient) si l’agent responsable est inconnu. Le produit le moins allergisant est la vaseline et il est possible de tester les produits sur l’avant bras avant de les appliquer, pensez à attendre 48 heures pour lire le test.

Les corticoïdes peuvent être utilisés mais pas dans le cas de lésions suintantes ni sous occlusion. La Nérisone et l’Efficort sont les moins allergisants, à utiliser quelques jours puis en alternance puis les arrêter rapidement.

  • L’infection est le plus souvent due au staphylocoque doré, l’antibiothérapie locale est suffisante. L’antiseptie peut se faire au permanganate de potassium dilué (non allergisant), la coloration doit être très claire car il assèche beaucoup.Dans le cas du streptocoque, il y a un érysipèle (sur stase lymphatique le plus souvent). la porte d’entrée est souvent un intertrigo, il est contre indiqué d’utiliser des anti-inflammatoires qui provoqueraient une nécrose. La pénicilline plus ou moins le Lovenox, sont le traitement.
  • La dermite associée à l’incontinence concerne le périnée et est due à l’irritation des selles et urines, elle s’efface à la pression, évoque une brulure et des érosions sont fréquentes. le Candida surinfecte souvent la lésion qui a des pustules en périphérie.La prévention nécessite un nettoyage dés la moindre souillure avec un savon neutre et l’utilisation d’agent protecteur tels que le Liniment Oléocalcaire, l’Aloplastine (introuvable en ce moment) et le Mitosyl.En cas de candidose, le traitement sera local en complément de la crème barrière.

 

La peau blanche

Elle est secondaire à une macération, elle suinte, peut être le siège d’inflammation, d’allergie, d’irritation et d’infection.

Il faut vérifier qu’il n’y a pas de compression, d’insuffisance cardiaque (défaut de vascularisation) ou d’hypoalbuminémie.

La lésion typique est le mal perforant plantaire.

La cicatrice sera blanc porcelaine et atrophiée.

 

La peau sèche

C’est un signe de guérison, il faut donc l’hydrater. L’inflammation pourra provoquer une hyperkératose contenue par de la vaseline salicylée à 3% ou du Diprosalic.

La vaseline salicylée de 3 à 10 % ainsi que les crème à l’urée de 20 à 40 % seront remboursées.

 

La peau bizarre

image cc (c) Valerie

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  • Un purpura extensif palpable fera penser à une vascularite et pourra être le point de départ de nécrose.
  • Des bulles dans une pemphigoïdes bulleuse.
  • Un livedo est aussi une vascularite.
  • Une thrombose artériolaire.
  • Une calciphylaxie : un dépôt calcique du derme et de l’hypoderme chez des patients hémodialysés.
  • Une pathomimie.
  • …..

 

Les produits conseillés

La vaseline, la crème exoméga d’A-derma, l’Aloplastine qui est difficile à enlever (indisponible pour l’instant), la conveen protact pour les crèmes barrières.

Les bandes velpeau ou de crêpe plutôt que les Nylex.

En conclusion, exit les savons agressifs, on tamponne (et pas on s’en tamponne !) et on hydrate. Ainsi nous aurons moins de lésions à prendre en charge.

Publié par : lisejappy | 14/06/2015

Dépistage et soin des plaies chroniques

Voici un compte rendu des parties intéressantes du congrès qui s’est tenu au Parc Chanot de Marseille les 16 et 17 avril dernier au sujet du dépistage et des soins des plaies chroniques.

J’écrirai deux autres articles concernant les thérapies cellulaires (Dr Magalon) et la gestion de la peau péri-lésionnelle (Dr Di Costanzo), deux interventions fort intéressantes mais qui auraient rendu le texte suivant trop long.

Définition des plaies chroniques

Une plaie chronique est une plaie qui a un délai de cicatrisation supérieur à six semaines.

Environ 3 millions de personnes sont touchées en France, dont 5 à 6 % des patients hospitalisés.

Origine des plaies chroniques:

  • par compression (mauvais chaussage), traumatismes (lors des transferts, par la sonde urinaire).
  • par neuropathie, la plus fréquente est la neuropathie diabétique.
  • par des raisons circulatoires provoquant une hypoxie cutanée : artérielle, veineuse, anémie, hémopathie….
  • iatrogénique, par ex l’hydréa.
  • psychologique par des automutilations.
  • infectieuse.

La prise en charge

Le plus souvent, elle se fait un premier temps par l’IDE, qui peut maintenant prescrire les moyens thérapeutiques locaux standard : pansements hydrocellulaire ou gel, agents détersifs, pansements à l’argent, mèches…

Image cc (c) mompl

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Lorsque cette plaie s’éternise, l’avis médical est sollicité.

A ce stade de plaie chronique, il est important de réaliser un doppler arteriel et veineux ainsi qu’une biologie afin d’en déterminer l’origine et d’organiser les intervenants spécialisés adéquat.

Il est aussi nécessaire de prévoir une éducation thérapeutique du patient afin qu’il ai une bonne hygiène, une bonne alimentation et qu’il sache utiliser le matériel mis en place (bandes de contention, miroir pour se regarder les pieds…).

Parfois l’avis d’un psychologue est recommandé par rapport à l’image que le patient se fait de son corps.

La plaie peut sentir mauvais, que que la famille peut reprocher au patient. L’immobilisation secondaire, les douleurs, le pansement sont aussi des facteurs de décompensation psychologique.

La réussite de l’accompagnement dépend de la bonne coopération du patient, de l’aide de son entourage et de ses moyens financiers.
L’ assistante sociale peut être une aide précieuse et quelques fois une hospitalisation est la seule solution, dans des conditions très précaires.

Il a aussi été question de mise en décharge de la plaie du pied par une chaussure de Barouk, des semelles ou une botte plâtrée (plus efficace car elle ne peut pas être enlevée par le patient). Mais la verticalisation est très importante afin d’améliorer la circulation générale, elle est recommandée à raison de 2 périodes de 45 minutes par jour.

Les exposants m’ont permis de voir : des pansements intégrant une oxygénation de la plaie, ce qui augmente considérablement le bourgeonnement, et des outils de détersion à l’eau, beaucoup moins douloureuse : la détersion de la fibrine par une curette provoque en moyenne une douleur évaluée à 8 en EVA. Avec une détersion à l’eau, l’EVA est entre 2 et 3. La détersion à l’eau est plus complète et comme la pulvérisation se fait grâce à l’oxygène, il y a une stimulation du bourgeonnement supplémentaire.

Ces techniqueq ne sont pas toujours prises en charge par la CPAM, mais peuvent être accessibles grâce à l’hôpital de jour.

Je regrette qu’aucun intervenant n’a développé le sujet des améliorations de soins locaux.

 

Cas particulier du pied diabétique

(par le Dr Kessler, Strasbourg)

Il était prévu 366 millions de pieds diabétiques en 2030, hors ce chiffre a déjà été atteint en 2011. Ces lésions touchent 20 % des diabétiques et ont un délai de cicatrisation supérieur à 6 mois. Dans 75 % des cas le patient récidive dans les 5 ans.

Un diabétique qui a une lésion du pied a un risque de mortalité multiplié par 2.4 et un risque d’amputation multiplié par 8 (8000 amputations par an).

15 % des diabétiques sont hospitalisés de 14 à 40 jours du fait d’une lésion sur le pied. La prise en charge de ces lésions coûte cher et le coût du traitement pour un diabétique est multiplié par 4 s’il a une plaie.

Le pied diabétique est caractérisé par :

  • la neuropathie simple (grade I) qui est une diminution de la sensibilité du pied sans plaie.
  • la neuropathie de grade II (déformation du pied en plus).
  • le mal perforant plantaire (indolore).
  • les infections.
  • l’artèriopathie quasiment systématique .

Pour une bonne prise en charge, il est impératif de bien équilibrer le diabète, car pour une augmentation de 1% de l’hba1c, le risque d’amputation est multiplié par 3. L’insuline est souvent le recours de choix pour atteindre les bons objectifs.

La radio du pied est toujours à faire pour rechercher une ostéolyse.

La ponction à l’aiguille permet d’obtenir un prélèvement bactériologique au préalable d’une antibiothérapie. La biospsie osseuse est préférable mais en pratique difficilement réalisable.

L’artériographie chez des diabétique insuffisants rénaux n’est souvent pas possible, ce qui rend difficile la correction des sténoses artérielles.

Important à savoir : 4 consultations chez le pédicure sont remboursées si la neuropathie est de grade II. Le monofilament peut vous être fourni par la CPAM.

 

Cas particulier du pied neurotrophique ou pied de Charcot

(Dr Rochewerger, La Conception)

La déformation osseuse est due a une hypervascularisation locale aigue. L’augmentation de volume est brutale, SANS DOULEUR chez un diabétique et le pied se déforme, il est chaud. Cela peut être confondu avec une arthrite septique, une thrombose, une cellulite ou une algodystrophie.

Lorsqu’il y a une défervescence des signes, une chirurgie peut être envisagée sur la déformation résiduelle, sinon les déformation seront sources de frottements et donc de futures plaies.

Afin d’éviter l’ostéomyélite, le diabète doit être parfaitement équilibré, l’hygiène doit être rigoureuse et la décharge post opératoire (permettant une bonne consolidation) doit être respectée, elle peut durer jusqu’à 12 mois. Il faut donc des patients très très coopérants.

 

Les plaies d’origine veineuses

(Dr Simonet, la Timone)

Il s’agit de 80 % des cas des plaies chronique d’origine circulatoire (20% d’origine artérielle).

Les signes clinique d’insuffisance veineuse commencent tôt par des télangiectasies puis des varices, une dermite ocre et enfin un botte scléreuse. La stase liquidienne dans les tissus provoquera une asphyxie de ceux ci et donc un ulcère.

Les antécédents personnel et familiaux veineux permettent d’y penser et de proposer au plus tôt une contention et de marcher le plus possible.

La chirurgie ou la radiofréquence et laser (ces techniques provoque un collapsus de la veine) sont les traitement adaptés aux varices.

 

Les plaies d’origine artérielles

(Dr Simonet)

Dés qu’il y a ulcère de cette origine, il y a un risque d’amputation dans les 6 mois et 20 % de décès dans l’année.

Les signes précurseurs sont la claudication intermittente et ce qui est moins connu, les douleurs de décubitus améliorées les jambes en bas.

Le doppler est un bon dépistage mais ne permet pas de connaitre la topographie des lésions, l’angioscanner, l’artériographie ou l’angio irm seront nécessaire afin de déterminer les actes appropriés de revascularisation. Le pontage, l’utilisation de ballonnet ou les stents sont utilisés selon le type et la topographie des sténoses.

Attention les stents peuvent se reboucher malgré une protection grâce aux statines, IEC et antiagrégants; donc il faut les surveiller.

 

Au sujet du congrès

Un petit mot pour préciser que ce congrès était peu informatif et donc un perte de temps.

Il a beaucoup été question de politique et de projets à venir (hôpital de jour, réseaux, télémédecine, enjeux financiers…).

Il a été reproché aux médecins (de nombreuses fois lors de ce congrès) de ne pas s’impliquer dans la prise en charge des plaies par manque de connaissance et d’intérêt.

Je tiens à préciser que les médecins (et autres professionnels) présents étaient réceptifs et en demande de connaissances utiles pour une bonne prise en charge et que peu d’intervenants ont abordé le sujet.

Les organisateurs de ce congrès ont donc choisit de ne pas délivrer les informations nécessaires pour des professionnels compétents.

Dois je en conclure que puisque les médecins de ville restent ainsi défaillants, il s’agit d’un moyen de garder l’exclusivité de la prise en charge afin d’obtenir le financement nécessaire aux réseaux et hôpitaux de jour tant désirés ?

 

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