Publié par : lisejappy | 13/09/2017

Notre cerveau est en constante reconstruction

Notre cerveaux crée 700 nouveaux neurones chaque jour et ce, quel que soit notre âge. 20 % de ces neurones vont créer des connections et donc être intégrés à notre cerveau actuel (k Sailor, Neuron, 2016).

 

Photo Diego PH

 

Ces neurones immatures naissent dans la zone sous ventriculaire ou dans l’hippocampe (gyrus denté), puis ils migrent vers les zones « activées » par un apprentissage; Dans ces zones certains créerons des connexions avec ceux déjà actifs et ainsi seront intégrés, les autres mourront.

 
La quantité de nouveaux neurones intégrés dépend des variations de l’environnement du sujet, ces neurones doivent encoder des nouvelles données à l’occasion d’un apprentissage. (Institut Pasteur, Paris, G. Lepousez, P.M. Lledo).

 

Facteurs favorisants et bloquants

  • La routine et l’ennui vont donc tuer ces nouveau neurones.
  • Le stress, qui provoque une production de cortisol, bloquera la migration de nouveaux neurones qui mourront au lieu de s’intégrer. (Lida Katsimpardi, Institut Pasteur)
  • Et les benzodiazépines, les hypnotiques vont ralentir la formation de nouvelles connexions.
  • L’accumulation de toxiques qui passent facilement la barrière hémato encéphalique mais ont du mal à être évacués, bloquera la division des cellules souches. (institut medecine regenerative, Texas, Dr Ashote Shetty) Ce blocage semble réversible en injectant du sang de jeunes sujet.
  • Le microbiote communique avec le cerveau par le sang et les nerf et en cas d’exposition prolongée aux antibiotiques, la neurogenèse diminue et la capacité mnésique aussi. L’effet est réversible en prenant des probiotiques, en faisant de l’exercice physique et en stimulant le système immunitaire.

En revanche :

  • Les nouveaux antidépresseurs et les anxiolytiques relanceront la neurogenèse.
  • Les activités sportives permettent la libération, par les muscles, de facteurs trophiques, stimulant l’immunité et favorisant une amélioration de la vascularisation. Les neurones ainsi mieux nourris, oxygénés, et la circulation éliminant mieux les déchets, la neurogenèse sera stimulée. L’exercice doit être modéré, sur plus de 20 minutes et accélérant le rythme cardiaque.
  • Le lien social favorise la sécrétion d’ocytocine qui inhibe l’effet du cortisol et augmente la neurogenèse.

La recherche

La recherche en médecine régénérative s’oriente vers la réparation de lésions cérébrales à partir de ces nouveaux neurones. (Inserm de Poitiers)
La difficulté actuelle est de créer des neurones préparés pour la zone à réparer ayant un moyen de communication qui est adapté à cette zone.

Bonne nouvelle donc, nous régénérons notre cerveau en permanence, nous pouvons lutter contre des maladies dégénératives.

Afin de conserver un maximum de ces nouveaux neurones, il faut éviter les toxiques, les BZD, faire de l’exercice physique, avoir des relations sociales enrichissantes et apprendre tout au long de sa vie.

 

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Publié par : pascaljappy | 04/08/2017

Le dépistage du cancer de la prostate

Si vous êtes comme moi et avez lu ces dernières années les articles concernant ce sujet, alors vous ne savez plus quoi faire en matière de dépistage.

Heureusement l’AFU (l’Association Française d’Urologie) a édité des recommandations fin 2016. Et grâce à l’aide du Dr Lucille Martin, urologue au CHU de Nîmes, je vais vous résumer celles-ci afin que nous ayons tous un outil compréhensible et pratique.

 

La détection précoce du cancer de la prostate

Les urologues n’utilisent plus le terme de dépistage car 100% des hommes auront un cancer de la prostate arrivés à l’âge de 90 ans.

Iil s’agit donc de détecter le plus tôt possible les cancers agressifs qui risqueront de donner des métastases osseuses douloureuses et de laisser tranquille les patients ayant un cancer qui n’évoluera pas ou très peu et donc sans conséquence.

 

Epidémiologie

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans, il est la deuxième cause du décès par cancer (chez l’homme), le 1er étant le cancer du poumon et le 3 ème le cancer du colon.

Le nombre de cancer diagnostiqués augmente du fait d’une meilleure détection et du vieillissement de la population. Mais la mortalité est en diminution très nette : la survie à un an est de 94 % et de 80 % à 5 ans, ceci du fait des progrès thérapeutiques et de la prise en charge adaptée aux différends type de cancer.

 

Les cancers de la prostate

Le cancer peut être très différencié et donc peu évolutif ou alors peu différencié et dans ce cas bien plus agressif.

Cette différenciation est cotée par le score de Gleason en histologie, de 6 à 10 : du plus vers le moins différencié.

Selon l’âge du patient, le cancer aura un meilleur pronostic, voire aucune incidence sur la qualité de vie.
C’est pour cela qu’il n’y a plus de détection à prévoir après 75 ans, à la condition qu’ elle ait était réalisée au préalable.

La pathologie cancéreuse peut débuter à partir de 50 ans avec un accroissement de l’agressivité entre 60 et 70 ans.

La détection du cancer de la prostate se réalise donc entre 50 et 75 ans.

 

Les facteurs facilitateurs

Les facteurs sont principalement génétiques :

  • Un parent du premier degré ayant eu un cancer de la prostate, un cancer de l’ovaire ou du sein.
  • Un cas de cancer prostatique avant 55 ans, pour un parent de premier degré.
  • Une origine Antillaise. Ces personnes ont un risque multiplié par 2 concernant aussi les cancers de l’estomac et du poumon.

Dans ces cas de risque accru de cancer, il faudra débuter le dépistage à 45 ans.

Un conseil génétique est recommandé pour ceux ayant des antécédents familiaux de cancer apparus avant 50 ans ou 3 cas de cancer prostatique et/ou d’antécédent du cancer de sein et de l’ovaire.

Le gène BRAC est souvent impliqué dans la prédisposition familiale.

 

Les outils de la détection précoce

Contrairement a ce que l’on a pu lire, le PSA et le TR restent les seules méthodes de détection d’un cancer. L’étude américaine niant l’intérêt du dosage du PSA a était reconnu truquée et donc invalidée.

L’échographie de la prostate permet d’en connaître le volume et le retentissement sur la vessie, absolument pas la structure de celle-ci.

L’IRM est le seul examen d’imagerie permettant de découvrir les plus petite lésions existantes.

Le PSA

Le premier dosage fait à 50 ans sert de dosage de référence, s’il est inférieur à 1, le prochain contrôle peut être prévu 4 ans plus tard. S’il est supérieur à 1, le dosage se fera chaque année.

Attention :

  • Le tabac, les massages prostatiques, la pratique du vélo, les traumatismes (biopsies et globe vésicaux) et les prostatites augmentent les chiffres de PSA. Il faut attendre au minimum 1 mois pour que les chiffres reviennent à la normale.
  • Le Finastéride (Chibroproscar) divise les chiffres par 2, il faut attendre 3 mois après l’arrêt de celui ci pour le contrôle.

Le PSA est normal si il est inférieur à 3.5 avant 60 ans, et 4,5 après 60 ans.

  • A 3.7 avant 60 ans (ou légèrement plus de 4.5 après 60 ans), il faut prévoir un contrôle à un an. Le chiffre de contrôle doit être revenu à un taux normal sinon il faudra faire une IRM. Si elle est négative, il n’y aura pas de biopsie, sinon les images permettrons d’orienter les prêlèvements.
  • Au dessus de 4 il faut directement explorer.
  • Si le PSA est trop élevé, il faut réaliser directement des biopsies. Si les biopsies s’avèrent négatives, le contrôle du PSA sera fait chaque année.
  • Au dessus de 10, il faut faire un bilan d’extension.

Il est utile de faire la courbe du dosage de PSA, s’il augmente de 0.75 mg/ml par an, il faut explorer.

En post-chirurgie, toute la prostate ayant été enlevée, le PSA doit être indosable (< 0.1). Si PSA > 0.2, alors il y a une récidive.

En post-radiothérapie, le PSA diminue et reste stable. S’il augmente de 2 points c’est qu’il y a une récidive.

Le toucher rectal

Il est effectivement incomplet car seule une partie de la prostate est palpée. La meilleure position du patient est soit à genou, penché en avant; soit allongé sur le côté, mais le praticien est moins « à main » pour l’examen.

La prostate doit être souple, lisse comme le renflement à la base du pouce lorsque l’on ferme le poing.
De la taille d’une noix sans adénome.
Si le sillon médian est palpé, la prostate pèse moins de 40 g.

Un lobe ferme est suspect, il faut faire des biopsies après un bilan de coagulation.

 

L’échelle d’Amico

PSA inférieur à 10, Gleason inférieur à 6 : il y a peu de risque d’extension.

Au dessus de ces valeurs, il faut réaliser un bilan complet d’extension : scanner thoracique et IRM corps entier.
Une scintigraphie osseuse avec scanner thoraco abdominopelvien si le patient porte un pace maker.

 

C’EST POSSIBLE : la surveillance active

Il est possible, selon l’âge du patient avec un cancer peu agressif (PSA inf à 10) et peu évolué (Gleason 6), de ne pas traiter mais de réaliser un suivi chaque 3 mois. Un cancer n’évoluant pas n’aura pas de conséquence sur la qualité de vie contrairement à un traitement.

Les recommandation de l’AFU ne sont valides que jusqu’en 2018. En effet des recherches thérapeutiques sont en cours. Et en ce qui concerne de nouveaux marqueurs, très prometteurs, rien ne semble pouvoir être disponible avant plus de 5 ans.

Ayant tout les outils maintenant pour bien informer mes patients, j’envisage de leur demander une consultation supplementaire consacrée aux préventions.

 

Publié par : lisejappy | 25/05/2017

Le déficit en vitamine C chez les personnes âgées

40 % des personnes âgées ont un déficit en vitamines C. Mais ce chiffre atteint les 80% en maison de retraite.

Les raisons du déficit

Le prix des fruits frais mûrs trop élevé pour ceux ayant une petite retraite.

La difficulté à mâcher les fruits durs qui sortent du frigo servis en EHPAD.

La difficulté à peler une orange, parce que la personne à de l’arthrose ou que le personnel ne peut pas éplucher 100 agrumes.

Les jus de fruits servis de la bouteille et non frais.

 

 

Les conséquences du déficit

Les personnes âgées ne présentent pas de signe de scorbut car le déficit n’est pas majeur. Mais les personnes carencées auront un prurit sine materiae et parfois des pétéchies.

Cela me fait penser que j’ai énormément de patients auquels j’ai « diagnostiqué » un prurit sénile.

Un peu de vitamine C et ils seraient soulagés ?

Ça vaut le coup d’essayer pour un coût très raisonnable. Et je suis sûre que l’on peut négocier un tarif encore plus raisonnable pour une commande groupée en maison de retraite.

Il y a aussi la bonne solution, à plus d’un titre, du kiwi apporté par la famille chaque jour, quand c’est possible bien-sûr.

Publié par : lisejappy | 28/04/2017

Mises à jours en infectiologie

Les vaccinations chez les sujet âgés

Que ce soit contre la grippe, le pneumocoque, la coqueluche ou le tétanos, les plus de 65 ans n’atteignent pas le taux de vaccination (inferieur à 50 %) nécessaire afin d’avoir une bonne protection de leur population.

En ce qui concerne les soignants, les pourcentages peuvent atteindre 8% de personnes vaccinées !

Quelques soient les vaccins, ils peuvent être fait le même jour qu’un autre. Sauf dans le cas du prévenar 13 et du pneumo 23 qui doivent de préférence être faits dans cet ordre et à 2 mois d’intervalle.

Le rappel du pneumocoque se fera chaque 3 ans pour les sujets immunodéprimés uniquement.

Chaque vaccin oublié n’oblige pas à reprendre du début, il suffit de continuer le schéma et la protection redevient optimale.

La résistance aux antibiotiques

Elle est de plus en plus importante concernant les enterobacteries, notamment les E. Coli (sarm : bactéries multi résistantes et eblse : bacteries sécretant des béta lactamases).

Les antibiotiques induisant le plus de résistance bactérienne sont : l’augmentin, les céphalosporines, les fluoroquinilones, les pénems, et les glycopeptides.

Leurs consommation est en constante augmentation en ville et à l’hopital.

Les recommandations actuelles sont de ne plus utiliser ces molécules et de réduire la durée de prescription de ceux prescrits.

Recommandations de prescriptions des antibiotiques

Dans la cystite simple

Le Monuril est la première intention mais il n’est pas efficace passé 65 ans.

En deuxième intention le Selexid est à prescrire en deux fois par jour sur 5 jours.

Puis la nitrofurantoine à raison de 100 mg 3 fois par jour sur 5 jours si la fonction rénale le permet.

Les fluoroquinolones sont à prescrire selon l’antibiogramme.

L’amoxicilline n’est pas recommandée.

Dans la cystite à risque de complication

Il est préférable d’attendre l’antibiogramme, sinon la nitrofurantoine est la première intention, la cefixime si il y a une insuffisance rénale. Pendant 7 jours ou  14 chez l’homme au lieu de 21 (prostatite).

  • Les pneumopathies de novo et exacerbationde BPCO : le traitement est à raccourcir entre 5 et  7 jours selon la clinique avec l’Amoxiciline ou un macrolide.
  • Les pneumopathies post grippe : le traitement doit durer 10 jours et un contrôle à 48 h permet de modifier le traitement si il n’y a pas d’amélioration, par du levofloxacine chez une personne âgée (pristinamycine chez un jeune).
  • Le pied diabétique : en cas de lésion seule la décharge par chaussure de Barouk ou botte platrée permettra la cicatrisation. En cas d’infection locale ou profonde seule une biospsie profonde peut diriger le choix d’un traitement antibiotique, après excision des tissus lésés.
  • Les infections orl : L’amoxicilline reste la référence de traitement

Les otites sont à traiter en 5 jours (10 chez l’enfant de moins de 2 ans)

Les sinusites maxillaires en 5 jours et 10 j pour les autres.

Les angines pendant 6 jours.

  • Les infections cutanées : à traiter en 3 jours pour celles superficielles, en 5 jours en cas de morsure d’animal et en 7 jours pour un erysipèle, abcès ou plaie étendue.
Publié par : lisejappy | 03/03/2017

Le Microbiote intestinal et le vieillissement

Dans notre intestin nous avons 10^14 bactéries, dont 500 espèces différentes réparties en 7 familles, c’est le microbiote intestinal que nous appellons aussi la flore intestinale.

Lors du vieillissement cette population diminue. Il y a moins de diversité avec une baisse importante des firmicutes et des bifidobactéries.

Rôle du Microbiote

Il est impliqué dans la digestion des protéines et des glucides, dans la synthèse des vitamines k et B9, dans la régulation du système immunitaire, la tolérance alimentaire en influant sur la perméabilité intestinale, la détoxification …

L’étude de la flore intestinale de 80 centenaires montre une diminution de celle-ci avec une inflammation de la barrière intestinale et une perméabilité accrue.

En comparant des sujets fragiles avec d’autres non fragiles, les plus fragiles ont une biodiversité moindre de leur flore, une augmentation des entérobactéries qui s’accompagne de plus d’inflammation digestive et une production accrue d’endotoxine aggravant ainsi cette inflammation.

L’immunosénescence du microbiote provoque donc une inflammation digestive favorisant une fragilité globale de la personne. On parle alors d’inflammaging.

De plus, les sujets âgés ont une moins bonne régulation du stress, leur cortisol reste élevé plus longtemps, ce qui provoque une atrophie digestive (ainsi que musculaire, une immunosupression et des risques infectieux).

Le Microbiote, « deuxième cerveau »

Différentes études ont mis en évidence que l’état psychologique d’une personne influence son microbiote et inversement.

Le comportement alimentaire est modifié selon l’état moral d’une personne et donc sa flore intestinale sera modifiée en conséquence.

Et modifier l’alimentation d’une personne provoquera une modification de son moral et de sa sensation de bien être.

Les cytoquines seraient impliquées lors de l’inflammation intestinale, ce qui modifierait le système GABA et diminuerait l’absorption du tryptophane nécessaire à la synthèse de la sérotonine, d’ou la dépression secondaire.

Le régime méditerranéen, la suplémmentation en pro et prébiotiques sont des moyens de protéger au mieux la « biodiversité » du microbiote intestinal nécessaire à une bonne santé et à un mieux être.

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Nous n’avons pas fini d’en entendre parler car nous ne sommes qu’au tout début des recherches sur le sujet.

Publié par : lisejappy | 22/01/2017

Les compléments nutritionnels oraux

La dénutrition s’évalue par la pesée chaque mois et par les taux d’albuminémie et de préalbumine.

Lorsque nous détectons une dénutrition, la première étape consiste à vérifier les quantités ingérées par la personne concernée et lui demander de les augmenter.

Pour quoi augmenter les apports alimentaires ?

Lors d’une fracture fémorale, le jeun préopératoire, l’anorexie secondaire à l’intervention (anesthésie, douleur, antalgiques..) provoquent une dénutrition. Deux tiers des opérés auront perdu leur autonomie, la moitié seront décédés dans l’année qui suivra.

Les même complications surviennent lors d’opération digestive pour cancer.

Une personne fragile qui augmente son poids, baisse de 19 % ses risques de complications lors d’un problème de santé et diminue les risques de réadmission à l’hôpital.

Quels sont les aliments les plus adaptés pour une bonne renutrition ?

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  • Les protéines afin de conserver le capital musculaire et l’immunité de la personne. Dont l’arginine, qui permet une meilleur cicatrisation.
  • Les oméga 3, qui sont anti-inflamatoires, augmentent la survie et améliore la qualité de vie des personne fragiles.
  • Mais nous savons aussi qu’une alimentation uniquement protéinée provoquera un amaigrissement. Il faut donc y ajouter des calories, sous forme de féculents.
  • Les huiles de poissons, qui sont peu digestes.

La personne âgée dénutrie est anorexique le plus souvent et lui faire manger un repas complet n’est déjà pas facile.

Comment faire manger plus et plus adapté ?

En ajoutant en fin de repas ou en collation des compléments alimentaires équilibrés pour la renutrition, sous forme de crème dessert, de boisson lactée ou de jus de fruit.

Ces compléments sont hypercaloriques, hyperprotéinés et enrichis en arginine et en oméga 3 dans le volume d’un verre.

Une étude à prouvé qu’en augmentant les apports de façon équilibrés 7 jours avant l’intervention (pour des personnes non dénutries au préalable), à raison de 3 compléments par jour, cela diminuera ses risques infectieux ainsi que les complications.

Il faut poursuivre les compléments jusqu’à 3 mois après l’intervention afin d’avoir une protection optimale.

Ces produits sont effectivement plus chers que d’augmenter les rations alimentaires, mais ils sont bien appréciés en goût et en volume et surtout d’une qualité nutritionnelle bien plus adaptée.

 

Publié par : lisejappy | 16/11/2016

La BPCO et la double bronchodilatation

Je vous présente un résumé de la présentation du Dr B. Housset lors des journées du CIPEG à Montpellier..

La BPCO est définie quand le VEMS/ CV est inférieur à 70 %.

30 % des sujets âgés, sains et non fumeurs, sont atteints. Mais 80 % des patients atteints sont ou ont été des fumeurs

Plus de 50 % des personnes âgées ont une diminution naturelle de leur capacité respiratoire, les mesures restant à la limite de la normale.

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Mais il est souvent difficile de faire le diagnostic précis car la fatigue, les troubles cardiaques ou cognitifs, empêchent une réalisation complète de l’EFR.

La BPCO ne peut pas être guérie, il faut donc la prendre en charge sur le long cours afin d’améliorer la qualité de vie de ces personnes.

Les tests de qualité de vie, du levé de chaise ou de force du quadriceps permettent d’évaluer ce critère.

La prise en charge

Le sevrage tabagique, le sport et les vaccins sont a prioriser.

Les vaccins

Le prevenar13 est le premier à injecter, suivi 2 mois plus tard par le pneumo 23. Il n’y a plus de rappel à prévoir.

Les béta 2 mimétiques

  • Si le patient fait des exacerbations, les béta 2 mimétiques de longue ou très longue durée d’action sont à favoriser, 1 prise par jour améliore l’observance.
  • S’il ne fait pas d’exacerbation, il peut utiliser ceux ayant une courte durée d’action.

Les corticoides

Ils sont a associer lors des exacerbations bronchiques seulement.

Ils sont trop prescrits et favorisent des cataractes secondaires, une ostéoporose, une sarcopenie ainsi qu’ils augmentent le risque de pneumonie.

Une étude a prouvé que le sevrage des corticoïdes, chez les patients ayant une BPCO, n’augmente pas les l’exacerbations.

Le critère à surveiller est l’éosinophilie: au dessus de 2 %, il faut introduire ce traitement.

Les anticholinergiques

L’association avec les bêta mimétiques est possible à la condition d’être certain qu’il s’agisse bien d’une BPCO, que l’observance soit correcte et que le tabac soit arrêté.

Ils n’ont aucun effet sur la cognition et ceux utilisés dans les démences n’altèrent pas la fonction respiratoire.

Différentes études sont en cours afin de valider leur association avec les bêta mimétiques déjà associés aux corticoïdes.

Actuellement, quelque soit l’association de 2 produits (anticholinergiques et bêta mimétiques), l’amélioration obtenue est similaire.

L’avantage d’une association fixe est d’améliorer l’observance. Elle est nécessaire afin d’améliorer la qualité de vie du patient. Dans le cas contraire, le recours aux antibiotiques, aux corticoïdes et aux hospitalisations, est très fréquente. Il est donc conseillé d’utiliser l’association la plus simple à manipuler.

 

  • Actuellement, l’insuffisance cardiaque tue plus que le cancer.
  • La mortalité des plus de 80 ans est multipliée par 3 pour ceux ayant une insuffisance cardiaque.

Parce que les sujets âgés sont sous traités, ces chiffres n’évoluent pas. Pourtant des traitements existent afin d’améliorer leur qualité de vie et donc leur durée de vie.

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Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est définie à partir de la fraction d’éjection inférieure à 50 %. Elle peut toute fois être « préservée » (supérieure à 50 %) mais avec des anomalies au doppler cardiaque ou une hypertrophie ventriculaire ou une dilatation de l’oreillette.

Le dépistage est difficile chez les sujets âgés car ils ont souvent des oedèmes, une dyspnée à l’effort, des crépitants des bases et ils ont d’autres raisons de faire des confusions, des chutes ou d’avoir une quelconque altération de l’état général.

Le BNP (qui signe une hypertrophie ventriculaire) n’est pas performant chez eux:

  • Chez un adulte jeune : en dessous de 100, il n’a pas d’insuffisance; au dessus de 400, il est insuffisant.
  • Chez un adulte âgé il faut que le chiffre dépasse les 800 pour confirmer le diagnostique.

Le chiffre n’est pas non plus un bon argument d’augmentation du traitement car, avec l’âge, d’autres raisons (que l’insuffisance) peuvent le modifier.

Il serait donc raisonnable de faire un dépistage systématique chez le cardiologue pour toute personne ayant dépassé les 60ans et ce, régulièrement.

Qu’elles sont les possibilités thérapeutiques ?

Si la fraction d’éjection est inférieur à 50 %

Seule l’association d’un IEC avec un bétabloquant permet une amélioration de la qualité de vie et une diminution de la mortalité.
Les diurétiques seront introduits selon la clinique.

L’aldosterone en association avec les IEC provoque une insuffisance rénale et des hypokalliémies dans 80% des cas. Il faut donc prévoir un ionogramme de suivit chaque 15 jours.

La digoxine provoque une surmortalité de 20 % dans cette pathologie.

La vaccination anti grippale et anti pneumoccocique, le traitement des infections et la correction d’une anémie le plus rapidement possible, sont nécessaire afin d’éviter un surcroît de travail cardiaque et donc une aggravation de l’insuffisance.

Si la fraction d’éjection est supérieure à 50%

La correction de l’hypertension permet de diminuer l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou son apparition de 60 %.
L’IEC reste le premier choix de traitement.

Les diurétiques seront utilisés selon les symptômes sur de courtes périodes.

Les vaccinations, l’anémie et les infections sont aussi à prendre en charge afin de soulager le coeur.

les IEC utilisés à faible dose améliorent aussi la fonction rénale chez les adultes âgés.

Le LCZ 696

Le LCZ 696 (Entresto) est un inhibiteur de la neprilysin, il bloque le système rénine angiotensine et stoppe la dégradation des facteurs natriurétiques.  Il provoque donc une vasodilatation, une diminution de la tension, de la fibrose et de l’hypertrophie cardiaque et une augmentation de la natriurèse.

L’étude Paradigm a recruté 8442 sujets (dont 1500 avait plus de 75 ans), tous insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection altérée et un BNP élevé, déjà sous bétabloquant et IEC. 50 % des sujets ont gardé leur traitement et 50 % ont pris le LCZ à la place de l’IEC.

L’étude a été arrêtée prématurément par excès de mortalité dans le groupe IEC !

Dans le groupe LCZ:

  • Il y a eu une diminution de 20 % des décès par cause cardio vasculaire et une diminution de 20 % des hospitalisations toutes causes confondues.
  • La mortalité globale a diminuée de 16 %.
  • Les chiffres ne sont pas modifiés pour les plus de 75 ans.
Les effets secondaires
  • Les hypotensions pour 14 % des cas sous LCZ (9% sous IEC) dont 3.3% sévères, contre 4.5.
  • L’insuffisance rénale à augmentée de 3.3% sous LCZ, contre 4.5 sous IEC.
  • Les hypokalièmies, 11% sous LCZ, 14% sous IEC.
  • La toux, 11% avec le LCZ, 14% avec les IEC;

L’étude Paragon est en cours concernant l’association du LCZ avec le valsartan concernant le traitement des insuffisances avec fraction d’éjection préservée.

Le LCZ n’est disponible actuellement qu’en pharmacie hospitalière mais au vu de ces résultats nous devrions bientôt y avoir accès.

En attendant, dépistons tous les insuffisants cardiaques, mettons en place le traitement adapté, programmons les vaccinations et déjà nous diminuons leur mortalité de 30 % (efficacité des IEC par rapport au placebo dans les insuffisances cardiaques). Quand le LCZ sera à notre portée nous aurons juste à faire le changement.

L’espérance de vie des personnes âgées diabétiques est de plus de 15 ans si l’Hba1c est inférieure à 7%. Le Dr Aurélie Terminet, faisant la présentation lors du CIPEG, ne précise pas à partir de quel âge cela correspond.

Mais 30 % de ces personnes âgées ont une glycémie à jeun normale et pourtant une hémoglobine glyquée anormale. Renforcer le traitement les exposeraient à des hypoglycémies sévères diminuant ainsi leur espérance de vie.

La solution pour améliorer leur équilibre glycémique et donc d’utiliser des traitements ne favorisant pas les hypoglycémies. Il s’agit de la Métformine, des gliptines (ou inhibiteurs de la DPP4) et des agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1 ou incrétines).

Pour un meilleur suivit du diabète de ces personnes, il faudra préférer les dextro en post prandial. (ce qui correspond à la méthode diagnostique du diabète qui consiste à faire une HGPO)

La Metformine

Il s’agit du traitement de première intention. Cette molécule doit être utilisée à demie dose entre 60 et 30 ml/min de clairance de créatinine. Elle est contre indiquée à partir de 30ml/min.

Si le traitement ne suffit pas, l’association avec des sulfamides ou le Novonorm doit être évité car pourvoyeurs d’hypoglycémies.
Il vaut mieux privilégier les produits suivants n’en provoquant pas.

Les Gliptines aussi appelées les inhibiteurs de la DPP4

Il s’agit de

  • La Sitagliptine en 50 et 100 mg (Januvia et Xelevia) en une prise par jour.
    En association avec la Metformine (1000mg + 50 mg se Sitagliptine) : Janumet et Velmetia, en 2 prises par jour.
  • La Vildagliptine 50 mg (Galvus) en 2 prises par jour.
    Eucréas lorsqu’elle est associée à 1000mg de Metformine, en 2 prises par jour.
  • La Saxagliptine 5 mg (Onglyza) en 1 prise par jour.
  • Komboglyze (2.5mg + 1000 mg de Metformine) en 2 prises par jour.

Elles peuvent être utilisées même si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min en diminuant le dosage journalier.

Ces molécules n’ont pas d’interaction médicamenteuses et les risques de pancréatite et d’insuffisance cardiaque annoncés n’ont pas pût être prouvés dans les différentes études réalisées.

Les GLP1 ou incrétines

Ces molécules se présentent en stylo préremplis.

  • L’Exenatide :
    • – à faire 2 fois /j 10 ug il s’agit du Byetta.
    • – à faire une fois par semaine 2mg, le Byduréon.
  • Le Dulaglutide 0.75 mg une fois par semaine : le Trulicity.
  • Le Liraglutide à faire chaque jour de 1.2 à 1.8 mg : le Victoza.
  • Elles sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère.

Non recommandées chez les personnes âgées, car ces molécules diminuent l’appétit en ralentissant la vidange gastrique, elles favorisent donc une perte de poids. Par extension il vaut mieux les éviter chez les personnes dénutries.

Elles ne s’associent pas à l’insuline.

Selon le Dr A Terminet, l’idéal est donc de prescrire de la Metformine en premier lieu, puis d’y associer une Gliptine. Si le résultat est toujours insuffisant, elle conseille de rajouter de la Lantus.

Publié par : lisejappy | 24/05/2016

Comment sortir les personnes âgées de l’apathie ?

La personne apathique est celle qui ne nous dérange pas, reste assise et regarde passivement ce qui se passe autour d’elle. Jamais nous ne nous en préoccupons puisqu’il s’agit d’une personne « discrète », « effacée ».

Cette personne apprécie de participer aux activités qui lui plaisent, y prend du plaisir et rigole, donc elle n’est pas dépressive.  Mais c’est une personne qui n’initie pas l’activité, ne demande pas à l’organiser ou à y participer, c’est ce que l’on nomme la perte d’initiative. Elle a aussi un émoussement émotionnel comme dans la dépression mais plus léger puisque les émotions reviennent assez facilement.

Les personnes apathiques sont un peu oubliées du fait qu’elles ne dérangent pas l’organisation d’une maison, ou d’une communauté. Mais ces personnes ont une démarche ralentie et des fonctions exécutives altérées.

Le point le plus important est que ces altérations sont réversibles si seulement nous savons dépister cette apathie et prenons le temps de comprendre la personne concernée.

Le dépistage

Il en existe de différents: par mesure de la vitesse de la marche, ou par les inventaires tel que le NPIE.

Commet les stimuler ?

Le Professeur Philippe Robert de l’université de Nice, travaille sur ce sujet  avec l’équipe de recherche CoBTeK (Cognition Behavior Technologies) .

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Lors de leurs études, ils ont déterminé que seules des activités qui pouvaient éveiller l’intérêt des personnes concernées étaient susceptibles de les dynamiser. Donc la première étape consiste à définir les activités plaisantes pour chaque individu.

Les activités les plus bénéfiques sont celles qui associent les activités motrices aux activités cognitives et qui permettent d’atteindre un but. Sans objectifs à atteindre, les sujets perdent leur intérêt pour l’exercice.

Il faut aussi que ces activités soient répétées régulièrement, au minimum 3 fois par semaine, sur une durée d’au minimum 4 semaines pour obtenir une reprise de dynamisme durable.

En réunissant ces multiples conditions, la stimulation devient pérenne et les sujets redeviennent progressivement initiateur de leurs activités.

Des exemples

  • La WII est un bon exemple d’activité physique avec un but à atteindre, gagner le plus de points au bowling, bouger les bras de façon à lancer une balle ou attraper des objets …
  • Faire la cuisine stimule la planification, les mouvements coordonnés avec un résultat à partager le plus souvent.
  • Le jeux MéMo  (développé par l’équipe de recherche CoBTeK) permet aux personnes de jouer en ligne et de progresser en fonction des résultats obtenus. www.memory-motivation.org

Ce qui est intéressant dans la présentation du Professeur Robert est de réaliser qu’il est nécessaire d’utiliser une stimulation globale, mais qu’il faut organiser autant d’activités différentes que d’individus, puisque chacun prendra un plaisir différent selon ses centres d’intérêts.

Dans un futur proche cette équipe résoudra la difficulté de stimuler des personnes ayant des déficiences visuelles et ou auditives.

 

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